LEMON Airway Assessment: Scoringskriterier, begrænsninger og enhedsvalg

En 58-årig med en kort, tyk hals, fuldskæg og en mund, der åbner knap to fingerbredder, ankommer til genoplivningsbugten med stridor og en iltmætning svævende i de høje 80'ere. Intet ved det billede er subtilt. Alligevel kan den samme luftvej se umærkelig ud under et blik på to sekunder på tværs af en overfyldt afdeling, og det er præcis grunden til, at der findes en struktureret sengekantsscreening. LEMON luftvejsvurderingen tager under et minut og giver holdet en fælles, forsvarlig grund til at ringe efter hjælp tidligt, vælge en anden enhed eller gå over til en vågen teknik, før den første klinge går ind.

Det korte svar først: CITRON er en screeningsmnemonik, ikke en forudsigelsesregel. En negativ skærm garanterer ikke en nem laryngoskopi, og en positiv skærm betyder ikke, at intubationen mislykkes. Hvad det gør pålideligt, er at tvinge fem specifikke observationer ind i samtalen før proceduren, så udstyr, positionering og personale vælges på grundlag af beviser frem for optimisme.

De fem komponenter i LEMON-vurderingen

Mnemonikken blev populær i akutluftvejsundervisningen i begyndelsen af 2000'erne og er siden blevet undersøgt igen i litteraturen, som regel med samme konklusion: intet enkelt bogstav forudsiger vanskeligheder alene, men kombinationen hæver eller sænker dit mistankeindeks på en måde, der er let at lære og nem at aflevere ved vagtskifte.

To detaljer er nemme at overse. For det første bruger 3-3-2-reglen patientens fingerbredder, ikke klinikerens; en stor voksen hånd målt mod en lille voksen kæbe vil overkalde vanskeligheder. For det andet er Mallampati-scoren kun gyldig i den position, den blev beskrevet i: siddende oprejst, mund maksimalt åben, tungen raget ud og ingen fonation. At score en liggende, halvbevidst patient giver et tal, der betyder meget lidt.

Hvordan man scorer hver komponent ved sengekanten

Vurderingen er sekventiel og tager kortere tid at udføre end at beskrive. Arbejd gennem bogstaverne i rækkefølge og sig hvert fund højt, så en kollega kan bekræfte eller udfordre det.

1. Kig udadtil. Scan for ansigtstraumer, et fremtrædende overbid, store eller løse fortænder, et skæg, der vil besejre en maske, makroglossi og en kort, muskuløs hals. En funktion kan hindre udsynet; flere sammen skal ændre, hvem der står i rummet.
2. Vurder 3-3-2-reglen. Bed patienten om at åbne vidt og kontrollere, at tre af deres fingerbredder passer mellem fortænderne. Mål hyoid-til-hage-afstanden (tre bredder; under ca. 6 cm er en klassisk markør for vanskelig laryngoskopi) og hyoid-til-thyreoidea-hakafstanden (to bredder).
3. Mallampati score. Rekordklasse I til IV. Klasse I og II afslører drøbel og faucial søjler, klasse III viser kun den bløde gane og bunden af ​​drøvlen, og klasse IV skjuler den bløde gane helt. Dokumentation er kun nyttig, hvis prøvens betingelser er noteret ved siden af ​​karakteren.
4. Obstruktion. Lyt efter stridor i hvile, inspicér for hævelse, et fremmedlegeme eller en peritonsillar samling, og spørg om tidligere nakkeoperationer eller strålebehandling. Ægte obstruktion er opdagelsen, der burde lægge en vågen teknik eller en kirurgisk luftvej på bordet tidligt i stedet for sent.
5. Hals mobilitet. En stiv cervikal krave, ankyloserende spondylitis, en sammenvokset rygsøjle eller blot en kort hals begrænser snusepositionen, og den justering direkte laryngoskopi afhænger af. Test hage-til-bryst og nakkeforlængelse, hvis det er sikkert at gøre det.

Registrer resultatet og gentag vurderingen, hvis noget ændrer sig, især efter induktion af anæstesi, når den anatomi, du vurderede i siddende stilling, ikke længere gælder.

Hvilken positiv skærm ændrer din plan

En positiv skærm bør ændre adfærd, ikke kun papirarbejde. I praksis betyder det, at man skal præoxygenere med en vellukket maske og overveje apnøisk iltning, at placere patienten med den eksterne auditive meatus i niveau med brystbenet, hvor halsen tillader det, at tildele eksplicitte roller til luftvejsoperatøren og cricoid- eller larynxassistenten og at bringe andenlinjeudstyret ind i rummet før det første mislykkede induktionsforsøg.

En brugbar struktur er plan A for direkte eller videolaryngoskopi, plan B for en supraglottisk redningsanordning, plan C for ansigtsmaskeventilation med hjælpemidler og plan D for front-of-neck adgang. Hvert trin skal navngives med en enhed i tankerne. En andengenerations supraglottisk luftvej med en gastrisk kanal og en integreret manchettrykovervågningsport giver dig mulighed for at bekræfte tætningstrykket i stedet for at gætte det, hvilket betyder noget, når luftvejen allerede har været vanskelig. Denne kombination af en gastrisk adgangskanal og en trykovervågningslinje er blevet en standardanmodning fra anæstesi- og akutindkøbshold.

Manchettrykovervågning Larynxmaske Luftvej Trykindikerende silikone supraglottiske luftveje til anæstesi, nødsituationer og intensiv brug; Visning af manchettryk i realtid hjælper med at bekræfte tætningstrykket, når vanskelig luftvejsplanlægning kræver det. Se produkt →

Størrelse betyder lige så meget som design. En underdimensioneret supraglottisk enhed lækker og sidder dårligt; en overdimensioneret en kan slet ikke sidde. Trin-for-trin størrelses- og indføringsvejledning for larynxmaske luftveje er værd at gennemgå, før du stoler på enheden under pres.

Hvor LEMON kommer til kort

Individuelle sengekantstest udfører beskedent isoleret. Mallampati-scoring er for eksempel almindeligvis rapporteret med en følsomhed i området 50 til 60 procent for vanskelig laryngoskopi, og enighed mellem observatører mellem erfarne klinikere er langt fra perfekt. 3-3-2 reglen og thyromental afstand er mere reproducerbare, men stadig ufuldkomne. LEMON kombinerer disse tests, som forbedrer det overordnede billede uden at gøre det til en regel, der kan klare en patient.

Tre konsekvenser følger. For det første fjerner en betryggende LEMON-skærm aldrig forpligtelsen til at have en mislykket intubationsplan. For det andet fungerer en erfaren klinikers overordnede indtryk sammenligneligt med sammensatte scores, så brug mnemonikken til at strukturere dette indtryk i stedet for at erstatte det. For det tredje dækker andre mnemonics domænerne LEMON ikke: maskeventilation, supraglottisk enhedsplacering og cricothyrotomi har hver deres egne prædiktorer, og en komplet forhåndsvurdering berører alle fire.

Punktbaserede versioner af LEMON er blevet foreslået for at gøre resultatet lettere at trende, og luftvejs-ultralydsmålinger såsom hyomentale afstandsforhold og præ-epiglottisk rumdybde er under aktiv undersøgelse som supplement. Ingen af ​​dem erstatter sengekantsundersøgelsen i dag. Værdien af ​​mnemonikken ligger i den strukturerede genhør, den udløser, ikke i regnestykket.

Tilpasning af enheder til specifikke CIMON-fund

Når skærmen er færdig, lad resultaterne drive bakken. Nogle få kombinationer gentager sig ofte nok til at planlægge på forhånd.

• Begrænset nakkemobilitet, stiv krave eller en sammenvokset rygsøjle. Planlæg videolaryngoskopi med et passende blad og en bougie, og overvej et forstærket rør, der modstår knæk, når hovedet drejes, eller patienten er anbragt tilbøjelig.
• Forventet obstruktion eller behov for at holde patienten i vejret spontant. En nasal luftvej i størrelse fra næsebor til tragus er et nyttigt midlertidigt supplement, mens en vågen tilgang forberedes. Undgå det, hvor der er traumer i midten af ​​ansigtet eller mistanke om basal kraniebrud.
• Forudsagt vanskelighed med både laryngoskopi og maskeventilation. Flyt tidligere til en supraglottisk redningsanordning og bekræft tætningstrykket objektivt i stedet for ved at føle.
• Store fortænder, skæg eller overbid. Forvent en dårlig maskeforsegling: Brug en to-personers teknik med et luftvejsadjunkt, og vælg et blad designet til en forreste strubehoved.

Spiralforstærkede endotracheale rør med manchetter Metalforstærkede rør med lavtryksmanchetter og universalforbindelser, nyttige til anæstesi, intensivafdeling og vanskelige luftvejsbakker, der kræver ensartet størrelse. Se produkt →

Engangsbrug af Nasopharyngeal Airway til luftvejsgennemsigtighed Engangsluftveje i nasopharyngeal i voksen-, børne- og spædbørnsstørrelser, anvendelig til trismus eller begrænset mundåbning og tilbagevendende luftvejsbakkekombinationer. Se produkt →

Konsistens hjælper her. Ved at arbejde fra en enkelt leverandør, der kan levere larynxmaskesortimentet, endotracheale tuber og nasale luftveje sammen, holdes størrelseskonventioner og konnektorstandarder på linje på tværs af en afdeling. SUNGOOD, mærket af Zhejiang Sungood Technology, har fremstillet engangsluftvejsanordninger fra sin Hangzhou-base siden 2006 med sine bredere anæstesi- og luftvejsbehandlingsområde dækker ovenstående kategorier.

Manchettryk og kontrol efter indføring

Vurderingen slutter ikke, når sonden eller den supraglottiske luftvej er på plads. Endotracheal tube manchetter holdes generelt mellem 20 og 30 cmH2O, høje nok til at begrænse mikroaspiration og lave nok til at undgå slimhindeiskæmi, mens supraglottiske manchettryk typisk holdes under 60 cmH2O. Beregning af sprøjtefølelse er upålidelig i begge tilfælde; et manometer er den eneste måde at vide det på.

To praktiske punkter følger. Dinitrogenoxid diffunderer ind i manchetballoner over en lang kasse og driver trykket opad, så en aflæsning foretaget ved induktion er ikke en aflæsning ved slutningen af ​​operationen. Og manchettrykovervågningssystemer er nu specificeret sammen med selve enheden i mange udbud, hvilket betyder, at indkøbsbeslutninger, der træffes i dag, afgør, om kontrollen er let eller akavet ved sengekanten i morgen.

CITRON fortjener sin plads, fordi den konverterer en vag følelse af, at "denne luftvej ser vanskelig ud" til fem navngivne observationer, som en kollega kan verificere, undervise og handle på. Udført i den rigtige position, med patientens egne fingerbredder og ærlig dokumentation, understøtter den tidligere eskalering, bedre enhedsvalg og klarere overdragelse.

Behandl det som en prompt snarere end en dom. Screen hver patient før induktion, planlæg ud over det første forsøg, bekræft manchettryk med et manometer, og revurder hver gang patientens position eller kliniske tilstand ændrer sig.