Den smalleste del af den pædiatriske luftvej: Glottis vs Cricoid-ring forklaret

En 10-måneder gammel kommer tilbage fra en 90-minutters operation med et 3,5 mm rør, der føltes lidt tæt ved indsættelse. To timer efter ekstubation er der inspiratorisk stridor i hvile, mild suprasternal recession og en stigende respirationsfrekvens. Intet ved intubationen var svært. Problemet er geometri: I en lille luftvej fjerner en brøkdel af en millimeter slimhindehævelse en uforholdsmæssig del af lumen.

Så hvor er den smalleste del af den pædiatriske luftvej? Du vil høre to svar, og begge er forsvarlige. Kadaver-baserede målinger og årtiers undervisning placerer det ved den subglottiske ring under cricoid brusk. In vivo undersøgelser med fleksibel bronkoskopi og MR i levende, bedøvede børn placerer det ved stemmebåndene på samme niveau som hos voksne. Det første svar beskriver segmentet med den mindste faste diameter. Den anden beskriver den mindste diameter, når snorene er åbne, og vævene er i live. Adskil de to spørgsmål, og de beslutninger, der følger, bliver ligetil.

Den praktiske forskel mellem Glottis og Subglottis

Glottis kan udvides. Stemmebåndene bortfører, og hos de fleste børn passerer et 4,0 mm rør gennem den samme glottiske åbning som et 3,0 mm rør, uden at båndene bliver den afgørende faktor. Det kan subglottis ikke. Cricoide brusk er den eneste komplette bruskring i luftvejen; skjoldbruskkirtlen og luftrørsringene er ufuldstændige eller åbne bagtil. Den eneste anatomiske kendsgerning er grunden til, at cricoid er lærebogens svar, og segmentet klinikere faktisk bekymrer sig om.

Det er også grunden til, at litteraturen siger "funktionelt smalleste del" i stedet for blot "snævreste". En struktur, der ikke kan udvide sig, som sidder i løs submucosa, og som let danner ødem, er den struktur, der afgør, om et barn trækker vejret behageligt efter ekstubation. Subglottisk stenose, post-extubation stridor og viral kryds alle udtrykker sig i de samme få millimeter under snorene.

Hvorfor to svar stadig eksisterer side om side

Bevisets alder har betydning. Ældre beskrivelser af den pædiatriske strubehoved kom fra kadaveriske og in vitro-prøver, hvor ledningerne ikke blev abduceret, muskeltonus var fraværende, og fiksering havde ændret det bløde væv. Disse eksemplarer producerede det klassiske billede af et tragtformet spædbarnsstrubehoved med cricoid-ringen i spidsen. In vivo-arbejde, uanset om det er bronkoskopisk eller radiologisk, viser en subglottisk region, der er tættere på cylindrisk, med det smalleste punkt højere oppe ved glottis.

Debatten er ikke helt afsluttet; anmeldelser fortsætter med at bemærke, at in vivo og in vitro fund er uenige. Ved sengekanten betyder uenigheden mindre, end den ser ud til. Begge lejre er enige om, at den subglottiske region er usædvanlig utilgivelig, og at margenen mellem en behagelig luftvej og en blokeret er målt i tiendedele af en millimeter.

Hvad en millimeter faktisk koster

Tværsnitsareal skalerer med kvadratet af radius. For laminar flow skalerer luftvejsmodstanden med fjerde potens. Tag en lille luftvej med en radius på 3 mm og reducer den til 2 mm: Tværsnitsarealet falder med ca. 55 procent, og modstanden stiger omkring fem gange. I et voksent luftrør med en diameter på 15 til 20 mm er den samme millimeter en afrundingsfejl. Hos en nyfødt er det forskellen mellem en lækage og en mislykket ekstubation.

Kun omtrentlige tal for planlægning og undervisning; bekræfte alle dimensioneringer i forhold til lokale protokoller, den enkelte patient og en lækagetest.
Aldersgruppe	Segment, der begrænser dig	Typisk uncuffed tube ID	Hvad skal man se
Termin nyfødt	Subglottisk ring under cricoiden	3,0 til 3,5 mm	Et tætsiddende rør plus 0,5 mm ødem kan halvere lumen inden for få timer
6 til 12 måneder	Glottis på in vivo billeddannelse; subglottis i praksis	3,5 til 4,0 mm	Larynx sidder højt og anteriort, nær C3 til C4
Omkring 2 år	Glottis	4,0 til 4,5 mm	Stridor vises normalt før desaturation; handle på det tidligt
2 til 8 år	Glottis	Alder i år divideret med 4 plus 4 mm	Halve størrelser betyder mere end formlen
Teenager og voksen	Glottis	7,0 til 8,0 mm	Cricoiden er ikke længere den begrænsende ring

Anatomi ud over det smalleste punkt

Det smalleste segment er kun en af flere pædiatriske forskelle, der ændrer teknik.

Nakkeknuden er stor og tungen proportionalt stor, så den neutrale position bøjer allerede nakken. En lille skulderrulle er normalt nok, og overekstension kan tilstoppe luftvejene.
Larynx sidder højere og mere anterior, omkring C3 til C4 hos spædbørn mod C5 til C6 hos voksne. Et lige blad, der løfter epiglottis direkte, giver ofte et bedre udsyn end et buet blad.
Spædbarnets epiglottis er lang, smal, blød og mere vandret placeret. Den foldes let sammen og kan skjule udsynet i stedet for at styre den.
Spædbørn under omkring tre til seks måneder er obligatoriske næsepuster. Næsetilskud er nyttige, men hypertrofierede adenoider kan gøre en nyttig enhed til en blødende, der blokerer en.
Iltforbruget er højt, og den funktionelle restkapacitet er lav, så desaturation sker på sekunder i stedet for minutter.

For næsetilskud fjerner engangspædiatriske nasopharyngeale luftveje, der leveres i klare intervaller, genbehandlingsvariabler fuldstændigt fra ligningen.

Single-Use Nasopharyngeal Airway in Gauge Increments

Engangsbrug af Nasopharyngeal Airway i måle-intervaller Nasofaryngeale luftveje til engangsbrug i pædiatriske størrelser og klare trin; engangsdesignet fjerner oparbejdningsvariabler til nasal tillægsvalg. Se produkt →

Dimensionering af rør og enheder omkring subglottis

To tommelfingerregler overlever granskning. For et rør uden manchet er den indre diameter i millimeter omtrent alderen i år divideret med fire plus fire. For et rør med manchet skal man trække en halv millimeter fra, fordi manchetten optager plads i det ene område, der ikke kan udvide sig. Bekræft derefter med en lækagetest: med manchetten tømt for luft, skal en lækage være hørbar ved 20 til 25 cmH2O luftvejstryk. Ingen lækage betyder, at røret er for stort, og nedskæring med en halv millimeter er den sikrere reaktion.

Med eller uden manchetter, vælg et rør til lækagen i stedet for en tæt pasform. Standardrør uden manchet er standard for korte procedurer hos små børn, og den subglottiske pasform er årsagen.

Standard Uncuffed Endotracheal Tube for Short-Term Airway Support

Standard endotracheal tube uden cuff til kortvarig luftvejsstøtte Manchetfri standardslange til kortvarig anæstesi og nødventilation; klar dybdeskala og brede neonatal-til-voksen størrelser understøtter lækagebaseret dimensionering. Se produkt →

Hvor subglottis er et kendt problem, omgår en supraglottisk luftvej den, fordi enheden aldrig passerer ledningerne. Afvejningen er tætningstryk og aspirationsbeskyttelse, hvorfor der findes varianter med gastriske adgangskanaler. Størrelse følger vægt snarere end alder, i små trin: ca. størrelse 1 under 5 kg, 1,5 fra 5 til 10 kg, 2 fra 10 til 20 kg, 2,5 fra 20 til 30 kg og 3 fra 30 til 50 kg. Indsættelse og dimensionering har deres egen indlæringskurve, så den praktiske guide til indsættelse af larynxmaske og størrelse er værd at læse før den første pædiatriske sag i en ny enhed.

Hvad købere og lagerkontrollører bør tjekke

Pædiatriske luftvejsintervaller bedømmes ud fra deres mellemrum snarere end deres headliners. Et område, der springer fra 3,0 mm til 4,0 mm, er ikke et pædiatrisk område. Halve størrelser, tydelige dybdemarkeringer, et Murphy-øje og en lavprofilmanchet er det, der forhindrer scenariet beskrevet i starten af denne artikel.

For supraglottiske enheder betyder vægtbaserede størrelser og et dokumenteret maksimalt tætningstryk mere end nogen påstand om blødhed. En silikonemaske, der dækker de vægtbånd, din enhed faktisk bruger, er mere værd end en bred vifte, der springer et af dem over.

Standard silikone larynxmaske Airway Silikone supraglottiske luftveje med vægtbaserede størrelser fra nyfødte til voksne; dækker almindelige vægtbånd til pædiatriske og voksne til anæstesi, genoplivning og ICU-ventilation. Se produkt →

Materialer fortjener et ekstra kig. PVC holder sin form ved kropstemperatur; silikone er blødere og mere tilgivende over for en ufuldkommen vinkel, men opfører sig anderledes, når den varmer. For næse- og maveudstyr gør en fuldstændig røntgenfast stribe kontrol efter indsættelse hurtigere og mindre tvetydig. Påstande om fremstillingsforhold, hvad enten det er et 100.000-klasses GMP-renrum, CE-mærkning eller ISO 13485-certificering, bør kunne verificeres i dokumentationen snarere end accepteret fra en produktside, fordi et problem i pædiatriske luftvejsanordninger har en tendens til at dukke op som en batch-niveaufejl snarere end et design-niveau.

Hvis du sammenligner leverandører, skal du bede om prøver i de halve størrelser, du faktisk bruger, før du forpligter dig til en mængdeordre. Kontakt os for at anmode om prøver, dimensionsdata eller et tilbud på de størrelser, din enhed har på lager.

Beslut dig for, hvilket spørgsmål du skal have svar på. Hvis du spørger, hvilket segment der har den mindste diameter i et levende barn, er svaret glottis i niveau med stemmebåndene. Hvis du spørger, hvilket segment der bestemmer, om det barn trækker vejret komfortabelt seks timer efter ekstubation, er svaret den subglottiske ring under cricoid brusk, den ene del af den pædiatriske luftvej, der ikke vil give. Størrelse til subglottis, bekræft med en lækagetest ved 20 til 25 cmH2O, hold halve størrelser på hylden, og behandl stridor efter ekstubation som et problem at løse snarere end en støj at observere.