Når OPA ikke er nok: Ventilationsprioritet hos traumepatienter, der ikke reagerer

En traumepatient, der ikke reagerer, har en oropharyngeal luftvej på plads, med lavvandede og besværlige vejrtrækninger og mørk hud. Traumeteamet har allerede placeret OPA som en grundlæggende luftvejsadjunkt. Alligevel trækker patienten tydeligvis ikke vejret effektivt. Gåden er reel: luftvejene ser klarede ud, men patienten ventilerer ikke.

Svaret er ligetil: posemaskeventilation med 100 % ilt skal begynde med det samme. OPA'en bevarer den øvre luftvejs åbenhed, men genererer ikke positivt tryk eller leverer tilstrækkeligt tidalvolumen. Mørk hud hos en traumepatient er en klinisk indikator for alvorlig hypoxæmi, og overfladiske anstrengte respirationer bekræfter, at spontan ventilation er utilstrækkelig.

Hvad en oropharyngeal luftvej faktisk opnår

En oropharyngeal luftvej er en stiv, buet enhed indsat gennem munden og placeret mellem læberne og den bageste svælg. Dens kernefunktion er at forhindre, at tungen kollapser bagud mod den bageste svælgvæg hos en patient, der ikke reagerer.

Dette er kritisk ved traumer, fordi tungen forbliver den mest almindelige årsag til obstruktion af øvre luftveje. Men OPA er udelukkende et patency-tillæg. Det giver ingen ventilationsstøtte. Det øger ikke tidalvolumen, kan ikke påføre positivt tryk og kompenserer ikke for utilstrækkelig respirationsdrift eller muskelsvaghed.

Når du ser på en patient med en OPA på plads, siger enheden intet om tilstrækkeligheden af ​​vejrtrækning. Du skal fortsætte med at vurdere bryststigning, respirationsfrekvens, vejrtrækningsarbejde, hudfarve og iltmætning.

Genkendelse af tegn på utilstrækkelig ventilation

I dette scenarie er tre resultater umiddelbart vedrørende:

• Lavt åndedræt: reduceret brystekspansion, ofte med minimal hørbar luftbevægelse.
• Anstrengte vejrtrækninger: brug af hjælpemuskler, interkostale tilbagetrækninger eller paradoksale brystbevægelser.
• Dunkel hud: en klinisk markør for deoxygeneret hæmoglobin, der indikerer alvorlig hypoxæmi.

Disse fund indikerer tilsammen, at de øvre luftveje er åbne, men lungerne får ikke nok ilt. Traumeholdet kan have adresseret luftvejene med OPA, men vejrtrækningskomponenten i ABC-vurderingen er nu fejlet.

En hurtig evaluering bør omfatte måling af respirationsfrekvens, pulsoximetri (SpO2) og fortrinsvis bølgeformskapnografi. Hos en voksen traumepatient er en respirationsfrekvens under 10 vejrtrækninger i minuttet eller over 30 i minuttet, kombineret med dårlig SpO2, et klart mandat til respiratorstøtte. Kapnografi er især nyttig efter luftvejsplacering; en kontinuerlig bølgeform bekræfter, at der sker ventilation. En flad eller meget lav ende-tidal CO2 ved siden af ​​en mørk patient bør give anledning til mistanke om en spændingspneumothorax, hjertestop eller luftvejsforskydning.

Bag-Mask Ventilation er den umiddelbare indgriben

Når først luftvejen er patenteret via OPA og vejrtrækningen er utilstrækkelig, er posemaskeventilation (BVM) med 100 % ilt det næste trin. Målet er at levere overtryksventilation med en hastighed på 10 til 12 vejrtrækninger i minuttet hos en voksen, mens luftvejene opretholdes.

Teknik Essentials

1. Placer patienten på ryggen; brug en kæbe-fremstød manøvre, hvis der er mistanke om skade på halshvirvelsøjlen.
2. Sæt masken over næsen og munden, så den danner en tæt forsegling.
3. Brug et E-C-greb med den ene hånd til at holde masken på plads, mens du løfter kæben.
4. Hvis det er muligt, skal du bruge en to-personers teknik: en redningsmand holder masken med begge hænder, den anden ventilerer med posen.
5. Udfør hvert åndedrag over cirka et sekund og hold øje med, om brystet hæver sig synligt.

OPA'en kan forblive på plads under BVM. Det hjælper med at forhindre, at tungen falder bagud og forbedrer maskeforseglingen, når kæben er godt støttet. Nejgle klinikere fjerner den, hvis masken ikke kan forsegle ordentligt, men i de fleste tilfælde er den stadig et nyttigt supplement.

Efter flere vejrtrækninger skal du revurdere bryststigning, hudfarve og SpO2. Hvis der er forbedring, fortsæt ventilationen, mens du forbereder transport eller en endelig luftvej. Hvis der ikke er nogen forbedring, skal du overveje, om OPA'en er passende størrelse, om maskeforseglingen er effektiv, og om der er behov for en mere avanceret luftvej. Almindelige faldgruber under BVM omfatter en utilstrækkelig maskeforsegling, en ventilationshastighed, der er for høj, og manglende evne til at se efter brystløft. Overdreven respirationshastighed øger også det intrathoraxale tryk og kompromitterer venøst ​​tilbagevenden.

Hvornår skal man gå videre til en endelig luftvej

Posemaskeventilation er effektiv som bro, men ved traumer er det sjældent et endepunkt. Hvis patienten ikke reagerer, har en høj risiko for aspiration eller har brug for længerevarende ventilation, bør teamet planlægge en endelig luftvej.

For traumepatienter afhænger valget mellem endotracheal intubation og en laryngeal mask airway (LMA) af den kliniske kontekst. Intubation giver den mest pålidelige beskyttelse mod aspiration, mens en LMA kan placeres hurtigere og med mindre hæmodynamisk stress i udvalgte situationer.

Endotracheal intubation hos traumepatienten

Endotracheal intubation er fortsat guldstandarden for endelig luftvejsbehandling ved traumer. Standarden for pleje er at præoxygenere med 100 % oxygen gennem BVM, derefter forsøge laryngoskopi og sondeplacering. I det ukontrollerede miljø med traumer er det vigtigt at vælge det rigtige rør.

Til traumer giver en forstærket manchet endotracheal tube med et evakueringslumen flere fordele. Det forstærkede skaft modstår knæk under patienttransport og under kirurgisk manipulation. Evakueringslumenet tillader sugning af blod, sekret eller opkast samtidig med ventilation, hvilket er kritisk, når patienten har kæbetraume eller en fuld mave. Valg af rørstørrelse er også relevant: en voksen hun kan kræve et rør med en indvendig diameter på 7,0 mm, mens en voksen han normalt har brug for 7,5 eller 8,0 mm. Et større rør foretrækkes, når det er muligt, fordi det forenkler sugning og bronkoskopi senere.

Forstærket cuffed endotracheal tube med evakueringslumen Designet til traumer og langvarig ventilation, modstår dette rør knæk under transport og tillader samtidig udsugning af sekret, hvilket forbedrer luftvejssikkerheden og plejeeffektiviteten. Se produkt →

Larynxmaske luftveje som redning eller alternativ

Når intubation er vanskelig eller umulig, giver en larynxmaske luftveje et rimeligt alternativ. Ved traumer er den største bekymring med en standard LMA aspiration af maveindhold. Enheder med dobbelt lumen og anti-aspirationsdesign hjælper med at mindske denne risiko ved at tillade gastrisk adgang, dræning eller indsættelse af en nasogastrisk sonde.

Komplikationer af LMA-placering kan omfatte fejlstilling, manchetlækage eller luftvejstraumer. Operatøruddannelse og kendskab til retningslinjer for dimensionering er afgørende. For traumebehandling bestemmes størrelsen af ​​patientens vægt: Størrelse 3 er generelt passende til patienter på 30 til 50 kg, størrelse 4 til 50 til 70 kg og størrelse 5 til over 70 kg. Bekræftelse af passende placering afhænger af brystløftning, fravær af en hørbar lækage og en stabil kapnografibølgeform.

Dobbelt-lumen anti-aspiration larynx maske luftvej Med to kanaler til gastrisk dræning og sekretaspiration reducerer denne silikone LMA aspirationsrisiko hos traume- eller fuldmavepatienter, hvilket giver en sikrere supraglottisk luftvejsmulighed. Se produkt →

For et dybere kig på indsættelsesteknik og størrelse, denne vejledning om placering af larynxmaske i luftvejene gennemgår de vigtigste trin i nødsituationer.

Overvejelser om praktisk udstyr til Trauma Airway Kits

Efter den indledende stabilisering skal de valgte luftvejsanordninger forblive sikret og overvåget. Især manchettryk er en skrøbelig parameter. Det anbefalede manchettryk går fra 20 til 30 cmH2O. Tryk over 30 cmH2O reducerer trakeal slimhindegennemstrømning; tryk under 20 cmH2O øger risikoen for aspiration og luftlækage.

Et pålideligt manchettrykovervågningssystem giver trykaflæsninger i realtid, og hjælper klinikeren med at opretholde målområdet. Dette er et værktøj, der bør være tilgængeligt i traume-genoplivningsbåsen og under transport. Manchettrykket skal kontrolleres efter intubation, efter enhver patientbevægelse og før transport.

Luftvejsmanchet trykovervågningssystem Dette system giver manchettrykkontrol i realtid med høj nøjagtighed, hjælper med at forhindre ventilator-associeret lungebetændelse og sikrer sikker manchetstyring under ventilation og transport. Se produkt →

Ud over de beskrevne enheder skal et traumeluftvejssæt indeholde passende størrelse OPA'er, NPA'er, en posemaske med reservoir, en højstrøms iltkilde, et valgfrit videolaryngoskop, sugeslange og et kirurgisk luftvejssæt. Disse luftvejsstyringsløsninger er en del af en bredere respiratorisk og anæstesiproduktlinje. For et overblik over hele sortimentet, se vores respirations- og anæstesiserier .

Resumé: Sekvensen, der sparer tid

Når en traumepatient, der ikke reagerer, præsenterer en orofaryngeal luftvej på plads og tegn på utilstrækkelig vejrtrækning, er beslutningsvejen klar:

1. Bekræft, at OPA'en er korrekt placeret og ikke skal justeres.
2. Begynd straks posemaskeventilation med 100 % ilt.
3. Vurder responsen: bryststigning, hudfarve, SpO2 og hæmodynamisk status.
4. Planlæg for en definitiv luftvej, hvis patienten ikke forbedres eller har høj aspirationsrisiko.

Traumehold er trænet til at tænke på sekunder. OPA er ikke målstregen: det er et første skridt. Ventilation er den næste væsentlige handling, og valg af den rigtige slange, maske eller overvågningsenhed kan gøre forskellen mellem et stabilt resultat og en komplikation, der kan forebygges.